Informations sur l’étudiant

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Téléphone direct

Programme *

Rentrée

Informations sur l’entreprise

Raison sociale *

Rue 1 *

Rue 2

CP Ville * *

Pays

Siret *

Téléphone direct

Secteur d’activité

Informations sur le signataire

Civilité

Nom *

Prénom *

Fonction

Fonction exacte

Adresse e-mail *

N° de téléphone *

Contact administratif (suivi et facturation)

Signataire également contact administratif

Civilité

Nom *

Prénom *

Fonction

Fonction exacte

Adresse e-mail *

N° de téléphone *

Adresse de facturation

Adresse facturation = Adresse entreprise

Raison sociale entité facturation *

Rue 1 *

Rue 2

CP Ville * *

Pays

Numéro bon de commande

Détails du contrat de professionnalisation

Poste proposé

Intitulé de l'OPCO Si OPCO

Subrogation de paiement

Date de début de mission *

Date de fin de mission *

Date début formation *

Date fin formation *

Nombre d'heures de formation *

Montant total pris en charge par
l'entreprise (prise en charge OPCO comprise) *

Mode de paiement de la formation

Rémunération mensuelle brute

Domaine

Mission confiée/objectifs * Merci de décrire le plus précisemment possible

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